Neukundenformular – Tierarzt Schüttorf

Zum Inhalt springen

Startseite
Leistungsspektrum
Neukundenformular
Über uns
Kontakt

Startseite
Leistungsspektrum
Neukundenformular
Über uns
Kontakt

Neukundenformular - Kleintier

Vielen Dank, dass Sie sich für unsere Praxis entschieden haben.

Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus.

Vor- und Nachname des Tierhalters

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon/Mobil

E-Mail

Vorbehandelnder Tierarzt

Name des Tieres

Tierart

Hund, Katze Kaninchen Meerschweinchen Sonstiges

Sonstiges

Rasse

Geschlecht

Kastriert

Ja Nein

Geburtsdatum/Alter (Tier)

Farbe/Besondere Merkmale

Chipnummer

Gewicht

Aktueller Vorstellgrund

Besteht eine OP-Versicherung?

Ja Nein

Besteht eine Vollversicherung?

Ja Nein

Name der Versicherung (optional)

Versicherungsnummer (optional)

Datenschutz

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.

Ich bin damit einverstanden, dass ich an Termine per Telefon, E-Moil oder SMS erinnert werde.

Ja Nein

Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen der Behandlung Fotos meines Tieres zu Dokumentationszwecken gemacht werden dürfen

Ja Nein

Die Behandlungskosten sind unmittelbar noch der Behandlung gemäß der gültigen Gebührenordnung für Tierärzte (GOT) zu begleichen.

Ich habe die Zahlungs• bedingungen zur Kenntnis genommen.

Wir bitten Sie, vereinbarte Termine mindestens 24 Stunden vorher abzusagen. Sollten Sie einen Termin ohne vorherige Absage nicht wahrnehmen, wird eine Ausfallgebühr in Höhe von 20,00 € berechnet. Diese Gebühr wird dem Tierhalter in Rechnung gestellt.

Ich habe die Regelung zur Terminabsage und Ausfallgebühr zur Kenntnis genommen.

Einverständniserklärung

Ich versichere, dass die oben gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich willige in die Durchführung der notwendigen Untersuchungen und Behandlungen meines Tieres ein und erkenne die AGB der Praxis an. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich alle Informationen und Regelungen dieser Anmeldung gelesen und verstanden habe.

Tierarzt für Groß- und Kleintiere

Datenschutzerklärung
Impressum
AGB